Průvodce rekonstrukcí prsu po mastektomii

Nemoc útočí především ve středním a vyšším věku, v bezpečí ale nejsou ani ženy mladší.

    Každá žena, v jejíž rodině již rakovina prsu byla diagnostikována, by měla důsledně chodit na preventivní mamografická vyšetření. Ještě vyšší stupeň prevence přináší genetické vyšetření, které je schopné odhalit genovou mutaci BRCA 1 a BRCA 2.
    Pravděpodobnost výskytu genové mutace BRCA 1 a BRCA 2 je vyšší, pokud se u přímých ženských příbuzných vyskytla navíc i rakovina vaječníku.
    Pokud genetické vyšetření odhalí mutaci BRCA 1, je pravděpodobnost vzniku rakoviny prsu kolem 80 %. V takovém případě žena může zvolit trvalé preventivní prohlídky, bezpečnější je však podstoupit subkutánní mastektomii, při které dojde k odstranění nádoruschopných tkání a následné rekonstrukci prsu.

 

Stres, znečištěné životní prostředí, průmyslově vyráběné potraviny, cigarety, alkohol a v neposlední řadě stále rozšířenější genetická zátěž. To vše může za to, že dnešní ženy jsou onkologickými chorobami ohroženy více než jejich babičky či prababičky. Málokterý druh nádoru přitom u žen vyvolává takové pocity jako rakovina prsu. A zdravotnické statistiky jsou neúprosné – počet žen, které tento zdravotní problém potká, každoročně roste. Nemoc přitom nepřináší jen život ohrožující zdravotní problémy. I těm pacientkám, které se nádoru úspěšně zbavily, způsobuje trvalé a těžko snesitelné psychické a společenské potíže. Odstranění rakoviny z prsu je totiž zpravidla podmíněna jedním z nejobávanějších zákroků vůbec – mastektomií, čili odejmutím části nebo celého prsu.

 

Ztratím mastektomií svoji ženskost?

 

To je otázka, kterou si před mastektomií  položí každá žena čekající na zákrok. Přestože není nejbolestivější, ani nejvíce fyzicky omezující, pro drtivou většinu žen snad neexistuje zákrok, se kterým mají spojeny větší obavy a pocit beznaděje. „Než mi při náhodném vyšetření zjistili rakovinu prsu, žila jsem prací a rodinou. Jenže po diagnóze „rakovina prsu“ skončil můj život, jak jsem jej znala. Mnoho dní po tomto zjištění, jsem probrečela. Nemohla jsem se zbavit pocitu, že ztrácím kus sebe, svou ženskost,“ vzpomíná paní Lída z Prahy na dobu před 3 lety, kdy podstoupila odejmutí levého prsu.

Druhy mastektomie

    Modifikovaná radikální mastektomie 
    Dochází k odstranění celého prsu včetně kůže, dvorce a bradavky. Jsou také odstraněny lymfatické uzliny v podpaží. MRM se používá k léčbě pokročilých stádií rakoviny prsu.

    Operace zachovávající prsní tkáň 
    I po odstranění nádoru je prs zachován natolik, že je možné tkáň využít pro jeho pozdější rekonstrukci.

    Operace zachovávající kůži

    Dochází k odstranění tkáně prsu, bradavky a dvorce, ale zachování kůže. Je tak usnadněno následné využití výplně.

    Subkutánní mastektomie 
    Odstraněna je celá prsní žláza, ale kůže, bradavka i dvorec jsou zachovány pro další rekonstrukci.

    Odejmutí prsu představuje v životě ženy zásadní, zlomový okamžik. Obavy o zdraví střídá strach z toho, jak okolí, především partner, tuto „změnu“ příjme. Budu schopná žít normální sexuální život? Budu si moci obléknout plavky a jít si zaplavat bez zkoumavých pohledů okolí? To jsou jen některé praktické otázky, které si řada žen, které mastektomii podstoupily před zákrokem i v nejbližší době po něm, kladou. Novou naději na lepší výsledek přináší zdokonalování moderních technik rekonstrukce prsu. „Metody rekonstrukce prsu prošly svým vývojem. V současné době jsme schopni provést odstranění prsu – mastektomii a jeho rekonstrukci v jedné době jako  tzv. okamžitou rekonstrukci prsu,“ říká MUDr. Ivan Justan, plastický chirurg z brněnské SurGal Clinic.

 

 

Jak brzy po operaci podstoupit rekonstrukci prsu?

 

Názory na vhodnou dobu rekonstrukce prsu po mastektomii se liší. Okamžitá rekonstrukce přináší nejlepší výsledky u kůži šetřící mastektomie, při které spolupracují onkologický s plastickým chirurgem. Její velkou předností je, že probíhá takzvaně na jednu dobu a na ženu tak, nedolehne psychologický dopad ze ztráty prsu. Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, ať ze zdravotních důvodů (například v důsledku chemoterapie), nebo kvůli čekací době na implantáty hrazené pojišťovnou, je nutné přistoupit k opožděné rekonstrukci prsu dle průběhu regenerace za 6 – 24 a více měsíců od mastektomického zákroku.

Rekonstrukce pomocí implantátů je méně riziková

 

Pokud si to pacientka přeje, a její tělo to umožňuje, je možné rekonstrukci prsou provést pomocí jejích vlastních tkání. V takovém případě je vhodným odběrovým místem přední břišní stěna. Ta totiž nejen poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném na rekonstrukci běžně velkého prsu, ale také nabízí potřebné cévní zásobení, nutné k provedení operace. Výhody metody jsou zřejmé, především odpadá nutnost koupě silikonových výplní a pacientka v těle nemá cizí předmět. Na druhou stranu je tento výkon velmi technicky náročný, jeho provedení zabere delší dobu a hrozí u něho riziko ztráty nového prsu v důsledku neprokrvení přesunutého tkáňového laloku. Vzhledem k tomu je rekonvalescence úměrně prodloužena. Přenos vlastních tkání je prováděn pouze na specializovaných pracovištích.

 

Implantát ve tvaru kapky k nerozeznání od opravdového ňadra

Známá americká herečka Angelina Jolie pomocí vyšetření zjistila, že ve svém těle má genetickou mutaci BRCA 1. Z preventivních důvodů se proto rozhodla pro subkutánní mastektomii obou prsou. Aby tento chirurgický zákrok ovlivnil vzhled jejího poprsí co nejméně, rozhodla se pro rekonstrukci prsou pomocí anatomických silikonových výplní ve tvaru kapky.

                                                            Anatomický prsní implantát – Zdroj: Mentor

Rekonstrukce implantáty je z několika důvodů šetrnější.  Odpadá nutnost dárcovského místa pro vlastní tkáň, doba zákroku a především rekonvalescence je kratší než u první popsané metody. Odpadá také riziko odumření přeneseného tkáňového laloku.

 

 

„Sofiina volba“ – čekat třeba i rok, nebo si implantát i operaci zaplatit sama?

 

 Pokud pacientka chce kvalitnější implantáty, které nejsou hrazené pojišťovnou, pak je postavena do role samoplátce a musí si uhradit ze svých zdrojů nejen implantáty, ale i celý zákrok. Česká legislativa nyní bohužel neumožnuje, aby pacientky mohly při volbě kvalitnějšího implantátu doplatit pouze částku přesahující cenu hrazeného levného implantátu.

 

Každá pacientka, které lékaři pomocí mastektomie odstranili nádorové bujení z prsu, má na výběr, zda zůstane bez prsu, či zda podstoupí jeho rekonstrukci. V případě, že ženě bylo odejmuto jen jedno prso, k estetickým důvodům rekonstrukce se přidává i praktické – ženy s jedním prsem hůře udržují rovnováhu a koordinaci. Proto se většina z nich rozhoduje pro rekonstrukci prsu, zpravidla pomocí implantátů. V případě, že žena v okamžiku „přestavby“ nemá dostatek prsní kožní tkáně, je nutné kapsu pro implantát vytvořit pomocí expandéru, dutého implantátu, který je průběžně doplňován. Tímto procesem dochází k natažení kůže do potřebné velikosti. Poté je možné expandér vyjmout a místo něj do prsu umístit plnohodnotný implantát. V případě subkutánní mastektomie, kdy je odstraněna pouze prsní žláza, a bradavka s dvorcem, včetně kůže, jsou zachovány, je možné přistoupit k rekonstrukci prsu implantátem mnohem dříve.

 

Nicméně doktor Justan varuje: „Přesto, že již umíme provést onkologickou operaci i rekonstrukci prsu takzvaně na jednu dobu, většina žen podstupuje nejprve mastektomii a až po určité době přichází na rekonstrukci prsu buď vlastní tkání, nebo pomocí kožního expandéru. Zdravotní systém nám prostě nedovoluje nabídnout všem to nejlepší.“ Na pojišťovnou hrazený implantát totiž pacientky v České republice musejí čekat třeba i rok nebo déle. Navíc se jedná pouze o základní, levné implantáty, které nesplňují nejpřísnější kritéria pro získání nejbezpečnějšího certifikátu amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). „Pokud jde o expandéry, používáme ty nejlepší výrobky, které světoví výrobci nabízejí. Problém spočívá v prsních implantátech, u nichž jsme nuceni používat výrobky schválené pojišťovnou pro rekonstrukci prsu. Převážně se jedná o implantáty nižší kvality. Bohužel současný systém nedovoluje si připlatit za kvalitní implantát,“ popisuje stávající situaci doktor Justan.

 

Každé pracoviště totiž má od zdravotní  pojišťovny povolen pouze určitý finanční limit na poskytovanou péči. V tomto limitu je zahrnuta veškerá péče od akutní až po plánované operace, tedy rekonstrukce prsu. Pokud by zdravotnické zařízení vyčerpalo svoje prostředky na prsní implantáty, nemělo by finance na ošetřování akutních pacientů a to si nemůže dovolit. Proto se čekací doba rok od roku prodlužuje.

Co vám uhradí pojišťovna

•     Mamografické vyšetření, pokud je vám více než 45 let. VZP nově umožňuje preventivní vyšetření prsu i ženám mladším 45 let. Akce trvá do konce listopadu 2013. Žena si vyšetření platí sama a následně si jej nechá na kterékoli pobočce VZP zpětně proplatit. Vyšetření je možné absolvovat na mamografu či ultrazvuku. Ten je vhodný především pro ženy mladší 45 let.
•      Mastektomii i rekonstrukci prsu pouze na doporučení specialisty.
•     Základní typy prsních implantátů (dříve byly pro rekonstrukce hrazeny např. PIP implantáty), u kterých čekací doba může dosáhnout třeba o rok nebo déle.

 

 

 

Závěrečné slovo odborníka

Pokud se prokáže přítomnost mutace genu BRCA 1, je lepší pravidelně každých 6 – 12 měsíců chodit na mamologické prohlídky a ponechat si vlastní prsa, nebo je lepší potenciální zdroj zhoubného bujení pro jistotu ihned odstranit? „Otázka je velmi složitá a jediné paušální správné rozhodnutí asi neexistuje. Každý případ je nutné posuzovat individuálně a zvážit všechna pro i proti. Výkon subkutánní mastektomie z preventivních důvodů riziko rakoviny prsu výrazně sníží, nikdy ho však neeliminuje 100%. 

U rekonstrukčních výkonů po mastektomii je také mnohem těžší dosáhnout esteticky uspokojivého výsledku. Na druhou stranu, pro preventivní odstranění prsu mluví opodstatněný strach z rakoviny u nositelek genetické mutace BRCA. Strach, kdy onemocnění propukne, může pacientce zcela zničit život,“ říká 
MUDr. Ivo Menšík, plastický chirurg z BODY kliniky plastické chirurgie Brno.

---

Odborná spolupráce:

MUDr. Ivan Justan Ph.D., SurGal Clinic

MUDr. Ivo Menšík Ph.D., BODY klinika plastické chirurgie Brno